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乳腺癌分為小葉原位癌、導(dǎo)管原位癌、浸潤性乳腺癌及分葉狀腫瘤。根據(jù)NCCN乳腺癌診療指南（2022年版），小葉原位癌、導(dǎo)管原位癌和分葉狀腫瘤患者首選手術(shù)切除，且導(dǎo)管原位癌患者可采用輔助放療治療。浸潤性乳腺癌患者中，呈激素受體陽性+HER2陽性的患者可考慮輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療＋曲妥珠單抗；呈激素受體陽性+HER2陰性的患者可采取全身輔助治療，即輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療；對(duì)于激素受體陰性+HER2陽性的乳腺癌患者，全身輔助治療推薦輔助化療聯(lián)合曲妥珠單抗；激素受體和HER2呈全陰性的患者可考慮全身輔助化療。

輔助化療方案的選擇：

（1）以蒽環(huán)類為主的方案，如AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺），EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）。雖然吡柔比星（THP）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，但在我國臨床實(shí)踐中，用吡柔比星代替多柔比星也是可行的，THP推薦劑量為40~50 mg/m²。

（2）蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案，例如TAC（T：多西他賽）。

（3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，例如AC→紫杉醇（每周1次），AC→多西他賽（每3周1次），劑量密集型AC續(xù)貫紫杉醇（每2周1次），劑量密集型AC續(xù)貫紫杉醇（每周1次）。

（4）不含蒽環(huán)類的聯(lián)合化療方案：TC方案（多西他賽/環(huán)磷酰胺4或6個(gè)療程），適用于有一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者。

（5）卡培他濱的強(qiáng)化（聯(lián)合或序貫）可考慮在三陰性乳腺癌中使用

（6）對(duì)于HER2陽性的乳腺癌患者，符合新輔助適應(yīng)證的，應(yīng)采用含蒽環(huán)聯(lián)合紫杉方案或非蒽環(huán)方案聯(lián)合曲妥珠單抗±帕妥珠單抗進(jìn)行新輔助治療。加用帕妥珠單抗會(huì)進(jìn)一步提高pCR率，在HR陰性、淋巴結(jié)陽性的患者獲益更多。

（7）對(duì)于三陰性乳腺癌患者，新輔助推薦含蒽環(huán)類和紫杉類的常規(guī)方案。鉑類可作為三陰性患者新輔助治療方案的一部分，以增加腫瘤退縮的概率和pCR的可能性，但決策加鉑類應(yīng)該權(quán)衡潛在的獲益與傷害，因?yàn)槲幢剞D(zhuǎn)化為DFS的遠(yuǎn)期獲益。單純BRCA1/2致病或疑似致病性突變，不足以成為選擇含鉑治療的理由。對(duì)于有心臟基礎(chǔ)疾患的患者，可以考慮單純紫杉類+鉑類的新輔助治療。PD-1/PD-L1抗體在國內(nèi)尚未獲得相關(guān)適應(yīng)證，遠(yuǎn)期毒性和獲益未明，不常規(guī)推薦在該類患者新輔助治療中添加免疫檢查點(diǎn)抑制劑。

（8）晚期乳腺癌常用的化療藥物包括蒽環(huán)類、紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等。應(yīng)根據(jù)疾病的范圍、腫瘤的分子特征、既往治療及患者的特點(diǎn)來制訂個(gè)體化的化療方案。制訂方案時(shí)應(yīng)充分考慮患者的意愿，疾病的不可治愈性，平衡生活質(zhì)量和生存期。在疾病發(fā)展的不同階段合理選擇單藥或聯(lián)合化療。

（9）目前，針對(duì)HER2陽性的乳腺癌患者可進(jìn)行靶向治療，國內(nèi)主要藥物是曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、吡咯替尼、T-DM1、拉帕替尼等。

1）HER2陽性晚期腫瘤的一線治療選擇：

①首選曲妥珠單抗、帕妥珠單抗雙靶向治療聯(lián)合紫杉類藥物。其他可選方案包括曲妥珠單抗單靶聯(lián)合紫杉類藥物，曲妥珠單抗也可聯(lián)合長春瑞濱、卡培他濱等其他化療藥物。

②對(duì)于未使用過曲妥珠單抗或符合曲妥珠單抗再使用條件（曲妥珠單抗輔助治療結(jié)束后超過1年以上復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的）的患者，應(yīng)首選以曲妥珠單抗±帕妥珠單抗為基礎(chǔ)的一線治療。而停用曲妥珠單抗至復(fù)發(fā)間隔時(shí)間≤6-12個(gè)月患者則建議選用二線抗HER2方案治療。

③對(duì)于HER2陽性/HR陽性的患者，如不適合化療或病情進(jìn)展緩慢者可以考慮抗HER2治療聯(lián)合內(nèi)分泌藥物作為一線治療選擇。

（10）經(jīng)曲妥珠單抗±帕妥珠單抗治療后疾病進(jìn)展的治療選擇：

1）曲妥珠單抗治療病情進(jìn)展后，仍應(yīng)持續(xù)使用抗HER2靶向治療。

2）當(dāng)一線治療后病情進(jìn)展時(shí)可選擇以下治療策略：①對(duì)于曲妥珠單抗±帕妥珠單抗治療失敗患者，單藥恩美曲妥珠單抗（trastuzumab emtansine，T-DM1）可延長無進(jìn)展生存時(shí)間和總生存時(shí)間。②吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱較拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱可延長無進(jìn)展生存時(shí)間。③其他抗HER2靶向藥物：伊尼妥單抗聯(lián)合長春瑞濱等化療也可作為曲妥珠單抗非耐藥患者的抗HER2治療選擇之一。單純兩種靶向藥物的聯(lián)合（如拉帕替尼聯(lián)合曲妥珠單抗）也有證據(jù)改善OS。④曲妥珠單抗允許進(jìn)行跨線治療。⑤多線抗HER2治療失敗，無法獲得進(jìn)一步治療的，建議參加臨床研究。

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